Casuïstiek: Tardieve dyskinesie
“Mama, steekt die mevrouw nou de tong naar u uit?”

Een 67-jarige vrouw met een 20-jarige voorgeschiedenis van recidiverende psychotische depressie werd met tussenpozen behandeld met verschillende klassieke antipsychotica (haloperidol, broomperidol, perfenazine, zuclopenthixol, en thioridazine), verschillende antidepressiva (nortriptyline, clomipramine, en maprotiline), verschillende benzodiazepines en stemmingsstabilisatoren (carbamazepine en lithium). Nadat zij opnieuw een psychotische depressie ontwikkelde, werd ze behandeld met risperidon 3 mg/dag en paroxetine 20 mg/dag. Binnen twee jaar ontwikkelde ze orofaciale dyskinesie met frequent uitsteken van de tong. Drie weken later werd de behandeling met risperidon gestaakt, maar dat verminderde de ernst van de dyskinesie niet, en toen ze acht jaar later voor behandeling kwam, was de ernst onverminderd. De dyskinesie beperkte zich tot de tong, maar was zo ernstig dat ze veel schaamte ervoer en zich sociaal terugtrok. Illustratief was haar verhaal over een wandeling in een winkelcentrum met haar zus, waarbij een zesjarig meisje tegen haar moeder zei: “Steekt die mevrouw nou de tong naar u uit?” Ze voelde zich vreselijk en wilde meteen het winkelcentrum verlaten. Opmerkelijk was dat de dyskinesie van de tong vrijwel verdween bij praten, kauwen en slikken en weer toenam wanneer ze luisterde. Ze had ook het gevoel dat haar tong groter was geworden, alsof deze niet meer goed in de mond paste.

Diagnose van de bewegingsstoornis
Tardieve orofaciale dyskinesie die zich uit in voortdurende geïsoleerde dyskinesie van de tong waarbij de tong telkens uitgestoken wordt. Het groter worden van de tong is een gevolg van het voortdurend bewegen ervan, wat een spier kan doen groeien.
Het vrijwel verdwijnen van de dyskinesie tijdens spreken, kauwen en slikken is wel opmerkelijk; veelal persisteert de dyskinesie en kan het zelfs spreken belemmeren, maar dit pleit niet tegen de diagnose. Het tegenovergestelde, bekend als ‘tardive eating disorder’, waarbij de dyskinesie alleen optreedt bij het eten en de tong het eten uit de mond duwt, is ook beschreven.

Bespreking
De cliënte kwam pas na acht jaar in behandeling, wat niet ongewoon is omdat vaak aangenomen wordt dat er voor persisterende tardieve dyskinesie geen behandeling bestaat, wat een onjuiste aanname is. De cliënte had die acht jaar geen antipsychotica gebruikt, ook niet toen ze een recidiverende psychotische depressie doormaakte die behandeld werd met enkel tricyclische antidepressiva. Toen ze voor behandeling kwam, was ze al enkele jaren niet meer depressief geweest. Bij beginnende tardieve dyskinesie is het staken van de antipsychotica vaak een eerste mogelijkheid. Echter, als de dyskinesie al jaren persisteert, is de kans op spontaan herstel erg klein. Daarnaast is oudere leeftijd een risicofactor die de kans op spontaan herstel nog verder verkleint. Het toevoegen van tetrabenazine is een mogelijkheid, maar bij cliënten die zo gevoelig zijn voor depressies is dat een relatieve contra-indicatie. Omdat de tardieve dyskinesie zo geïsoleerd was tot de tong, werd voorgesteld om botulinetoxine in de tongbasis te injecteren. De neuroloog diende bilateraal dysport toe onder EMG-begeleiding; één injectie van 50 eenheden aan elke kant. Het uitsteken van de tong nam substantieel af en beperkte zich tot minder dan één keer per minuut en was ook veel minder heftig. Het botulinetoxine werd goed verdragen en beïnvloedde het slikken of spreken niet. De cliënte was erg tevreden met het resultaat en de injecties werden elke twee tot drie maanden herhaald. De tong werd ook minder groot en paste volgens de cliënte weer beter in de mond. Botulinetoxine, geïnjecteerd in het genioglossale gebied, kan bijwerkingen zoals spraakstoornissen en potentieel gevaarlijke dysfagie veroorzaken. In een studie waarbij negen cliënten behandeld werden, was milde dysfagie of dysartrie een bijwerking bij 14%. De dosis botulinetoxine die bij deze cliënten werd gebruikt, was echter veel hoger dan bij de cliënte die hier besproken werd. Uit onze casusrapporten blijkt dat injecties met botulinetoxine in het genioglossale gebied een veilige en heilzame behandeling kunnen zijn voor patiënten met tardieve dyskinesie, gecompliceerd door het telkens uitsteken van de tong.
Van de cliënte bestaan videobeelden voor en na de behandeling die bij het tijdschrift Movement Disorders bij de onderstaande referenties zijn toegevoegd.

Referenties
1. van Harten PN, Hovestadt A. Botulinum toxin as a treatment for tardive dyskinesia. Mov Disord 2006; 21(8): 1276-7.
2. Achiron A, Melamed E. Tardive eating dystonia. Mov Disord 1990; 5(4): 331-3.
3. Charles PD, Davis TL, Shannon KM, Hook MA, Warner JS. Tongue protrusion dystonia: treatment with botulinum toxin. South Med J 1997; 90(5): 522-5.