Tremor is de meest voorkomende bewegingsstoornis bij volwassenen. Oorzaken zijn grofweg in te delen in neurologisch (bijv. ziekte van Parkinson, essentiële tremor), metabool (bijv. hyperthyreoïdie (verhoogde schildklier activiteit) of hypoglykemie (verlaagd glucose gehalte) en tremor door medicijnen.

Medicijnen zijn waarschijnlijke de meest frequente oorzaak van tremor. Veel medicijnen hebben een tremor als bijwerking. Typ in de zoekfunctie van het Farmacotherapeutisch Kompas bij bijwerking ‘tremor’ en er komen meer dan 300 geneesmiddelen naar voren! Dat zijn medicijnen die zowel in de psychiatrie en de somatiek gebruikt worden (bijv. lithium, valproïnezuur, salbutamol, theofylline).

Definitie

Tremor is in een consensus bespreking1 gedefinieerd als een onwillekeurige, ritmische, oscillerende beweging van een deel van het lichaam. Het ritmische aspect is heel kenmerkend en onderscheidt het van veel andere bewegingsstoornissen zoals dyskinesie, dystonie of myoclonie.

Indeling

Een basale indeling is: tremor in rust en tremor bij activiteit. In rust betekent niet gedurende de slaap want dan is de tremor meestal verdwenen, maar als het lichaamsdeel volledig ondersteund wordt tegen de zwaartekracht. Bijvoorbeeld als je zit met je armen op de leuning. Dit heet de rusttremor. Een actietremor is aanwezig als je een bepaalde houding inneemt of een lichaamsdeel beweegt. Dus als een of meerdere spieren aangespannen worden. Een actietremor wordt verder onderverdeeld in bewegingstremor, houdingstremor en intentietremor. Een bewegingstremor treedt op bij het uitvoeren van een beweging, bijvoorbeeld het pakken van een kopje. Een houdingstremor treedt op wanneer het desbetreffende lichaamsdeel in een bepaalde stand tegen de zwaartekracht in wordt gehouden (bijvoorbeeld uitgestrekte armen). Een intentietremor kenmerkt zich doordat bij het naderen van het doel er een schokkende beweging ontstaat. Dit is te testen met de top-neus proef (met gesloten ogen de vinger in een grote boog naar de neus laten gaan, afwisselend linker en rechtervinger).

Tremor door medicijnen

In het artikel van Morgan et al.2 staan meerdere tabellen die helpen bij de diagnostiek.  Bij vermoeden van een tremor door een medicijn kun je de volgende vragen stellen.

  1. Staat de tremor beschreven als bijwerking bij het medicijn? (kijk naar bijsluiter op Farmacotherapeutisch kompas en eventueel op Lareb).
  1. Bestond de tremor al voor het medicijn gegeven werd? Een fysiologische tremor wordt vaak gemist, en soms versterkt het medicijn de fysiologische tremor.
  1. Kan er een andere oorzaak zijn? Hyperthyreoïdie, hypoglykemie, een neurologische ziekte, of een functionele tremor?
  1. Is er een tijdsrelatie: begon de tremor na het starten van het medicijn of verhogen van de dosering?
  1. Is er een dose response relatie? Typisch voor een tremor is toename bij een dosisverhoging.
  1. Is het toegenomen over de tijd? Meestal blijft een tremor veroorzaakt door een medicijn constant qua ernst. Een tremor bij de ziekte van Parkinson of essentiële tremor is vaak progressief.

Onderzoek van een tremor

  1. Observatie en uitvragen ADL (Algemene Dagelijkse Activiteiten). Bekende vragen zijn, soep eten, sleutel in een slot, pinnen, gevoelens van gêne, trillen ook andere lichaamsdelen (bijvoorbeeld hoofd, benen, kin, tong).
  1. Handen horizontaal strekken met vingers gespreid. Dit maakt de houdingstremor goed zichtbaar. Leg een a4-tje op de handen en de tremor wordt nog zichtbaarder.
  1. Verandering tremor bij activiteit en/of lopen. Vaak neemt een tremor toe bij het lopen.
  1. Top-neus proef. Om de intentietremor te testen.
  1. Spiraal van Archimedes laten tekenen en een zin laten schrijven. Een standaardtest die de tremor vaak zichtbaar maakt.
  1. Kopje water laten overgieten in ander kopje. Kopjes los van elkaar (soms handdoek klaar houden).
  1. Entrainment test. Een test voor functionele tremor: Vraag patiënt willekeurige bewegingen te laten maken met een bepaalde frequentie met de niet aangedane ledemaat. Aan de zijde waar de functionele tremor zit, verandert dan vaak de frequentie en of de ernst van de tremor.
  1. Vasthouden van de ledemaat met tremor. Een tremor heeft weinig kracht en is eenvoudig tegen te houden door de onderzoeker. Je voelt dan in de hand wel tremorfrequentie maar de amplitude is door de tegendruk fors verminderd. Bij functionele tremor kan de tremor er als het ware doorheen duwen.
  1. Laboratoriumonderzoek. O.a. schildklier, glucose en eventueel andere labbepalingen.
  1. ‘Studymytremor’. Een heel handige app.

Filmpjes

Een indringend beeld van patiënten met essentiële tremor

For privacy reasons YouTube needs your permission to be loaded. For more details, please see our Privacybeleid.

Tremor bij de ziekte van Parkinson

For privacy reasons YouTube needs your permission to be loaded. For more details, please see our Privacybeleid.

Functionele tremor met entrainment test

For privacy reasons YouTube needs your permission to be loaded. For more details, please see our Privacybeleid.

Publicaties

1. Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, et al. Consensus Statement on the classification of tremors. from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Mov Disord 2018; 33(1): 75-87.

2. Morgan JC, Kurek JA, Davis JL, Sethi KD. Insights into Pathophysiology from Medication-induced Tremor. Tremor and other hyperkinetic movements 2017; 7: 442.

Links:

Functionele tremor op de website functionelebewegingsstoornissen.nl

Study My Tremor app

PubMed publicaties laatste vijf jaar

Casuïstiek uit ‘Bewegingsstoornissen in de psychiatrie. Gids voor herkenning, preventie en behandeling.’

‘Ik voel me al zo naar en nu tril ik ook nog’

Na haar scheiding ontwikkelde een vrouw van 45 jaar een depressie. Ze werkte eerder als serveerster in een restaurant en was tijdelijk arbeidsongeschikt. Ze leed aan slaapstoornissen, verlies van eetlust en was 5 kilo afgevallen. Haar stemming was somber, en ze gaf zichzelf de schuld van de scheiding, hoewel anderen het anders zagen. Ze verwaarloosde haar uiterlijk. Voorheen besteedde ze veel zorg aan haar voorkomen, kleedde zich elegant en bracht verzorgde make-up aan. Nu droeg ze versleten kleding, was onopgemaakt en straalde somberheid uit. Ze kreeg paroxetine voorgeschreven, maar dit bleek niet voldoende te helpen. Na vier weken werd voorgesteld om over te schakelen naar nortrilen. In eerste instantie begon ze met 75 mg, wat na een week werd verhoogd naar 150 mg. Dit leek effectief te zijn, aangezien ze na twee weken meldde dat haar slaap verbeterde, haar eetlust terugkeerde en haar sombere gedachten minder op de voorgrond stonden. Ze gaf zichzelf ook niet langer de schuld van alles. Kort daarna ontwikkelde ze echter een tremor in beide handen. Het was moeilijk voor haar om een kopje vast te houden, en ze moest de ene hand ondersteunen met de andere om een sleutel in een slot te steken. Haar handschrift werd bibberig met trillende letters. Ze schaamde zich enorm voor de tremor, en anderen maakten zich zorgen en vroegen zich af of ze onderzocht moest worden op de ziekte van Parkinson. Haar behandelaar suggereerde dat dit waarschijnlijk te wijten was aan nortrilen, maar dat de dosering voorlopig niet kon worden verlaagd, vooral omdat haar eetlust was teruggekeerd en ze goed sliep1. Tijdens het onderzoek naar de tremor merkte ze op dat ze geen tremor had wanneer haar handen op haar schoot lagen, maar wel wanneer ze een kopje vasthield of iets moest serveren op een dienblad. In rust was er geen zichtbare tremor, maar bij het strekken van haar handen trilden ze fors, met een frequentie van ongeveer 9 hertz. Tijdens een test waarbij water van het ene naar het andere kopje werd gegoten, lukte dit met enige moeite zonder te morsen. De tremor was nauwelijks aanwezig tijdens het lopen. Echter, bij het schrijven en in het natekenen van een spiraal van Archimedes was de tremor duidelijk zichtbaar, waarbij de pen trilde in haar hand. Er waren geen andere bewegingsstoornissen, zoals bradykinesie of stijfheid.

Diagnose van de bewegingsstoornis
Houdingstremor geïnduceerd door nortrilen (een tricyclisch antidepressivum)1.

Bespreking
Gezien het feit dat de tremor zo snel na het starten van nortrilen optrad, lijkt dit de meest waarschijnlijke diagnose te zijn. Een tremor is een dosisafhankelijke bijwerking, en de diagnose zou kunnen worden bevestigd als het verminderen van de dosering leidt tot afname van de tremor. Als dan na stopzetting van de nortrilen de tremor verdwijnt en weer terugkeert bij hervatting van het gebruik (een zogenaamde “rechallenge”) is de diagnose nog waarschijnlijker. Ook kan een voorgeschiedenis van tremor bij eerdere behandeling met antidepressiva de diagnose ondersteunen. In dit geval had de patiënt echter nooit eerder last gehad van depressie, dus deze argumenten waren niet van toepassing. Het zou nuttig zijn geweest om te onderzoeken of de tremor zou verergeren bij het gebruik van cafeïne en zou verminderen bij het gebruik van alcohol, maar de patiënt gebruikte weinig alcohol en dronk bijna geen koffie. Soms is er een onderliggende fysiologische tremor aanwezig waar patiënten geen last van hebben. Bij navraag bleek dit het geval te zijn, wat ook verklaarde waarom ze bijna geen koffie dronk. Het is ook mogelijk dat er een essentiële tremor is die mild aanwezig is en versterkt wordt door nortrilen. Echter, essentiële tremor komt meestal voor op latere leeftijd en als het op jongere leeftijd begint (soms in de adolescentie), is het vaak ernstiger. Daarnaast is essentiële tremor vaak familiair, maar er was geen familiegeschiedenis van tremors bekend.

Een medicamenteus geïnduceerde tremor is vaak een versterking van een bestaande fysiologische tremor. Fysiologische tremors komen veel voor en veroorzaken meestal geen klachten, of de klachten zijn mild. Ze kunnen worden verminderd door eenvoudige maatregelen, zoals het verminderen van cafeïne-inname. In het geval van deze patiënt was de hinder van de tremors echter ernstig, en daarom lijkt behandeling gerechtvaardigd. Dit is vooral belangrijk omdat de tremor haar vermogen om haar werk als serveerster goed uit te voeren beïnvloedde. Een veelvoorkomend dilemma is dat het verminderen van de dosis vaak een effectieve maatregel is, maar de effectiviteit van het antidepressivum kan verminderen. In dit geval, waar cliënte aan het herstellen is van de depressie lijkt vermindering van de dosering nog niet verstandig. Overstappen naar een ander antidepressivum is een mogelijkheid, maar dat is een ingrijpende maatregel.

Verschillende behandelmogelijkheden werden besproken. Een eerste mogelijkheid is om het zo te laten en als de depressie duidelijk in remissie is, de dosering te verlagen. Een tweede mogelijkheid is het bestrijden van de tremor door toevoegen van een bètablokker (vaak propranolol) of in tweede instantie primidon. Ook werden niet medicamenteuze interventies besproken zoals zwaar bestek met zachte en schokabsorberende handvatten, speciale anti-tremorlepels en -vorken met sensoren of bekers met twee handvatten voor betere stabiliteit of aangepaste handgrepen of handvatten voor gereedschap of keukengerei. Cliënt koos voor afwachten en toen na drie maanden de depressie in remissie was en de dosering gehalveerd, verdween de tremor grotendeels.

Referenties

  1. Baizabal-Carvallo JF, Morgan JC. Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. J Neurol Sci 2022; 435: 120192.