Tremor is de meest voorkomende bewegingsstoornis bij volwassenen. Oorzaken zijn grofweg in te delen in neurologisch (bijv. ziekte van Parkinson, essentiële tremor), metabool (bijv. hyperthyreoïdie (verhoogde schildklier activiteit) of hypoglykemie (verlaagd glucose gehalte) en tremor door medicijnen.

Medicijnen zijn waarschijnlijke de meest frequente oorzaak van tremor. Veel medicijnen hebben een tremor als bijwerking. Typ in de zoekfunctie van het Farmacotherapeutisch Kompas bij bijwerking ‘tremor’ en er komen meer dan 300 geneesmiddelen naar voren! Dat zijn medicijnen die zowel in de psychiatrie en de somatiek gebruikt worden (bijv. lithium, valproïnezuur, salbutamol, theofylline).

Definitie

Tremor is in een consensus bespreking1 gedefinieerd als een onwillekeurige, ritmische, oscillerende beweging van een deel van het lichaam. Het ritmische aspect is heel kenmerkend en onderscheidt het van veel andere bewegingsstoornissen zoals dyskinesie, dystonie of myoclonie.

Indeling

Een basale indeling is: tremor in rust en tremor bij activiteit. In rust betekent niet gedurende de slaap want dan is de tremor meestal verdwenen, maar als het lichaamsdeel volledig ondersteund wordt tegen de zwaartekracht. Bijvoorbeeld als je zit met je armen op de leuning. Dit heet de rusttremor. Een actietremor is aanwezig als je een bepaalde houding inneemt of een lichaamsdeel beweegt. Dus als een of meerdere spieren aangespannen worden. Een actietremor wordt verder onderverdeeld in bewegingstremor, houdingstremor en intentietremor. Een bewegingstremor treedt op bij het uitvoeren van een beweging, bijvoorbeeld het pakken van een kopje. Een houdingstremor treedt op wanneer het desbetreffende lichaamsdeel in een bepaalde stand tegen de zwaartekracht in wordt gehouden (bijvoorbeeld uitgestrekte armen). Een intentietremor kenmerkt zich doordat bij het naderen van het doel er een schokkende beweging ontstaat. Dit is te testen met de top-neus proef (met gesloten ogen de vinger in een grote boog naar de neus laten gaan, afwisselend linker en rechtervinger).

Tremor door medicijnen

In het artikel van Morgan et al.2 staan meerdere tabellen die helpen bij de diagnostiek.  Bij vermoeden van een tremor door een medicijn kun je de volgende vragen stellen.

  1. Staat de tremor beschreven als bijwerking bij het medicijn? (kijk naar bijsluiter op Farmacotherapeutisch kompas en eventueel op Lareb).
  1. Bestond de tremor al voor het medicijn gegeven werd? Een fysiologische tremor wordt vaak gemist, en soms versterkt het medicijn de fysiologische tremor.
  1. Kan er een andere oorzaak zijn? Hyperthyreoïdie, hypoglykemie, een neurologische ziekte, of een functionele tremor?
  1. Is er een tijdsrelatie: begon de tremor na het starten van het medicijn of verhogen van de dosering?
  1. Is er een dose response relatie? Typisch voor een tremor is toename bij een dosisverhoging.
  1. Is het toegenomen over de tijd? Meestal blijft een tremor veroorzaakt door een medicijn constant qua ernst. Een tremor bij de ziekte van Parkinson of essentiële tremor is vaak progressief.

Onderzoek van een tremor

  1. Observatie en uitvragen ADL (Algemene Dagelijkse Activiteiten). Bekende vragen zijn, soep eten, sleutel in een slot, pinnen, gevoelens van gêne, trillen ook andere lichaamsdelen (bijvoorbeeld hoofd, benen, kin, tong).
  1. Handen horizontaal strekken met vingers gespreid. Dit maakt de houdingstremor goed zichtbaar. Leg een a4-tje op de handen en de tremor wordt nog zichtbaarder.
  1. Verandering tremor bij activiteit en/of lopen. Vaak neemt een tremor toe bij het lopen.
  1. Top-neus proef. Om de intentietremor te testen.
  1. Spiraal van Archimedes laten tekenen en een zin laten schrijven. Een standaardtest die de tremor vaak zichtbaar maakt.
  1. Kopje water laten overgieten in ander kopje. Kopjes los van elkaar (soms handdoek klaar houden).
  1. Entrainment test. Een test voor functionele tremor: Vraag patiënt willekeurige bewegingen te laten maken met een bepaalde frequentie met de niet aangedane ledemaat. Aan de zijde waar de functionele tremor zit, verandert dan vaak de frequentie en of de ernst van de tremor.
  1. Vasthouden van de ledemaat met tremor. Een tremor heeft weinig kracht en is eenvoudig tegen te houden door de onderzoeker. Je voelt dan in de hand wel tremorfrequentie maar de amplitude is door de tegendruk fors verminderd. Bij functionele tremor kan de tremor er als het ware doorheen duwen.
  1. Laboratoriumonderzoek. O.a. schildklier, glucose en eventueel andere labbepalingen.
  1. Studymytremor. Een heel handige app.

Filmpjes

Een indringend beeld van patiënten met essentiële tremor

Tremor bij de ziekte van Parkinson

Functionele tremor met entrainment test

PubMed publicaties laatste vijf jaar